一.   引言

随着社会的加速发展，人们的工作压力不断增大，越来越多人面临睡眠问题，如失眠、睡眠不足和睡眠质量差等。与此同时，智能手机、平板电脑等电子设备的普及，使得人们在睡前仍然接触大量信息，干扰了睡眠准备过程，进而影响睡眠质量。兰德欧洲公司在2023年“世界睡眠日”发表的研究报告揭示了失眠症对西欧、北欧、南欧、北美和澳大利亚等国家和地区造成的社会负担和经济影响。这些国家和地区中约一半成年人出现失眠症状，每12个成年人就有1个(约8%)患有慢性失眠^[1]。此外，美国每年因慢性失眠而损失的经济总量超过国内生产总值的1%，总计约为207.5亿美元；英国每年损失1.3%的国内生产总值，即41.4亿美元；法国每年的损失约为36.3亿美元；澳大利亚和加拿大每年的损失均超过19亿美元^[2]。《中国睡眠研究报告2024》显示：2023年中国居民每晚的平均睡眠时长为7.37±1.35小时，与2022年基本持平，但主观睡眠质量却变得更差^[3]。最新的一项研究发现，中国居民因睡眠不足而损失的生命年数在2010、2014和2018年呈逐年递增趋势，分别为6 675万、9 529万和1.150 5亿年；而相应年份损失的国内生产总值分别为1 918.3亿、4 222.4亿和6 281.5亿美元^[4]。由此可见，睡眠问题已成为全球范围内的重大公共卫生问题。它不仅与个体的身心健康密切相关，还给世界经济造成了很大的损失。

与此同时，人们逐渐认识到医疗可能会延长生命，但难以提高生活质量。同理，旨在提高生活质量的发明也可能不会延长生命，因此，提高生活质量是建立更加人性化和全面的健康与医疗方法的重要组成部分^[5]。“生活质量”的概念最初由美国经济学家坎伯瑞斯(Calbraith)于20世纪50年代在《富裕社会》中提出。随后，世界卫生组织将生活质量定义为“个体在其生活的文化和价值体系背景下，对自身生活状况的感知，以及与他们的目标、期望、标准和关注相关的感知”^[6]。生活质量包含多个方面，如生理状况、心理状况、社会关系以及生活环境等。对生活质量的评估是全球健康的一个重要指标，综合考虑其多个方面，不仅能更全面地评估个体的整体健康，还能以多维的方式把握人口的健康状况^[7]。

一   生活质量与睡眠质量

睡眠质量影响生活质量的多个方面，如身体健康、心理健康及认知功能等^[8-10]。在韩国普通人群中，睡眠质量和生活质量存在负相关，且睡眠质量差与焦虑或抑郁均有独立的反向因果关系，睡眠质量差会对情绪和生理机能产生不利影响，进而导致生活质量下降^[11]。此外，韩国人的睡眠质量还与健康相关生活质量显著负相关^[12-13]。一项来自捷克的纵向研究发现，相较于睡眠时长或社交时差等睡眠参数，睡眠质量是生活质量强大而有效的预测因子，睡眠质量高的人对生活更满意，感觉更幸福、更快乐，健康状况更好，工作压力更小；且随着时间的推移，睡眠质量的改善与生活质量的提高有关^[14]，而睡眠问题较多的个体的生活质量也会变差^[15]。一项元分析发现，无睡眠障碍的老年人自我报告的主观睡眠质量与生活质量及其4个子领域呈正相关，且平均效应量在0.13—0.35^[16]。一项关于意大利大学生睡眠质量的研究表明，在睡眠质量最差的学生中，其健康相关的生活质量也最差^[17]。除了对健康人群及其亚组的研究外，还有学者对93名澳大利亚成年自闭症患者进行了为期两年的纵向研究，不仅验证了睡眠质量显著负向预测生活质量，还发现了心理健康(包括抑郁和焦虑)负向预测生活质量^[18]。中国的一项研究发现，在控制了潜在的混杂因素后，睡眠质量与健康相关生活质量呈正相关^[19]。此外，睡眠质量和心理健康都与中国农村老年人的生活质量有关，且心理健康在睡眠质量和生活质量的关系中发挥中介作用^[20]。除了成年人的相关研究，一项基于家庭的睡眠操纵实验采用活动记录仪客观测量睡眠时长，实验发现，夜间睡眠时间减少会导致儿童的健康相关生活质量以及在学校的应对能力显著下降^[21]。但此次实验测量仅仅持续了一周，该结果的出现有可能是因为作息时间改变引起昼夜节律紊乱，进而导致睡眠质量变差，所以也可以认为儿童的睡眠质量变差导致生活质量下降。在前人研究的基础上，一些学者采用中国老年健康调查(CLHLS)的三波数据，运用交叉滞后面板分析(CLPA)的方法，验证了睡眠质量和生活满意度的双向正相关关系^[22]。

综上，生活质量与睡眠质量的关系已经在不同国家和人群中得到了广泛探讨。但大部分研究倾向于将生活质量(或健康相关生活质量)作为睡眠质量的结果变量，而两者之间的反向或双向关联的实证研究仍然稀缺，且尚未有研究使用WHOQOL-BREF测量中国普通人群的生活质量及其4个子领域与主观睡眠质量的关系。研究普通人群的生活质量可以为了解其他人群(如临床人群或其他弱势群体)的生活质量状况提供重要参考^[23]。因此，探索普通人群生活质量对睡眠质量的影响机制不仅有利于填补现有的研究空白，且具有现实意义。

二   感知压力的中介作用

不同群体的感知压力与生活质量存在负相关关系。例如，大学生的压力与生活质量负相关^[24-25]；护士的工作压力对健康相关生活质量有负面影响^[26]；重症监护室护士的焦虑、抑郁和压力水平与生活质量均呈负相关^[27]；自闭症患者的感知压力越大，其所有领域(生理、心理、社会关系及环境)的生活质量越差^[28]；慢性病患者比正常人群更容易出现抑郁、焦虑和压力等心理问题，进而影响健康相关生活质量^[29]；中国青少年的负面情绪(包括抑郁、焦虑和压力)与生活质量负相关^[30]。与此同时，感知压力与睡眠质量显著负相关^[13]。大量研究强调了COVID-19大流行带来的感知压力或其他情绪困扰(如焦虑、抑郁等)与睡眠质量之间的联系密切 ^[31-35]，且压力还会导致睡眠困难^[36]。除了直接影响外，压力感知对睡眠质量的负面影响还可以通过负性情绪实现，即在压力情景下的个体会产生抑郁、焦虑、绝望等负性情绪，进而对睡眠质量产生负面影响^[37]。庞亚玲等人的研究也证实了这一点^[38]。此外，感知压力和睡眠质量之间的双向关系已经得到验证^[39]，这种双向关系在维持身体稳态以应对内外部挑战的机制中发挥着重要作用^[40]。

综上，感知压力与生活质量和睡眠质量密切相关。汉斯·塞利(Hans Selye)认为，压力是人体应对环境刺激而产生的非特异性反应^[41]，环境刺激即压力源，感知压力是个体面对压力源时的反应。因此我们推测，生活质量较好的个体面临的压力源较少或对压力的感知程度低，因而其睡眠质量也相对较好。

三   睡眠焦虑的中介作用

焦虑与生活质量存在负相关关系。研究发现，在德国的乌克兰难民的一般心理困扰、抑郁或焦虑症状与生活质量下降有关^[42]。焦虑症状的严重程度越高，生活质量越差^[43]。在慢性病患者中，影响健康相关生活质量的主要心理问题为抑郁，而在非慢性病患者中则为焦虑^[29]。德国大学生的整体生活质量评价和生理、心理、社会关系、环境领域的生活质量与焦虑均显著负相关；除了社会关系领域，其他关系的强度在不同性别间基本一致^[44]。中国青少年的负性情绪(包括抑郁、焦虑和压力)与生活质量负相关^[30]。中国精神科医生的精神问题与生活质量(整体生活质量评价和整体健康满意度)相关^[45]。除特殊群体外，学者们研究了普通人群因COVID-19大流行导致的不良心理健康状况与生活质量的关系^{[7, 46-47]}。蒙古国普通人群的心理问题(包括焦虑和抑郁)对采用WHOQOL-BREF测量的生活质量的4个领域都有很大的负面影响^[48]。由此可见，现有的大部分研究聚焦于焦虑或抑郁等负面心理指标与生活质量的关系，仅有少量研究探讨生活质量与特定领域焦虑的关系^[49-52]。此外，睡眠质量是心理健康的重要预测因素之一^[53]，改善睡眠质量可以促进心理健康^[54]，且睡眠质量改善程度越大，心理健康改善程度越大^[55]。大量研究发现，大学生的睡眠质量与抑郁或焦虑均呈负相关^[56-58]。除大学生外，中国老年人的睡眠质量与焦虑呈负相关，且这种相关性随着时间、年龄的递增而不断增加^[59]。中国普通人群的睡眠质量与消极情绪存在负相关关系^[60]。此外，睡眠和焦虑也可能存在双向关联^{[10, 61-63]}。

由此可见，现有的大部分研究聚焦于广义的焦虑状态与睡眠的关系，尚没有睡眠焦虑与睡眠质量关系的研究。焦虑可分为状态焦虑和特质焦虑，状态焦虑是一种短暂的情绪状态；而特质焦虑是一种长期的焦虑模式，是一种人格特征^[64]。睡眠焦虑是指遇到引起焦虑的刺激(即睡眠)时所经历的主观感受，因此，睡眠焦虑是一种状态焦虑。睡眠焦虑包括多个方面，如对睡不着的担忧、对睡太晚的恐惧以及对睡不醒的不满等。因此我们推断，睡眠焦虑与睡眠质量也存在负相关关系。

四   感知压力与睡眠焦虑的链式中介作用

以往的大部分研究主要聚焦压力与广义焦虑之间的关系，而关于感知压力与特定领域焦虑关系的研究很少。例如，压力可以导致抑郁或焦虑症状^[39]，不同领域经历的压力与焦虑相关^[65]，压力性生活事件是焦虑症的诱因之一^[66]。早期生活的压力源与成年期焦虑症患病风险的增加有关，早期生活压力使个体容易患上精神综合症，特别是情感障碍(包括焦虑症)^[67]。从生理机制来看，慢性压力是抑郁症和焦虑症最相关的风险因素之一，它通过改变神经免疫状况导致行为和情感障碍^[68]。研究发现，知觉压力显著负向预测睡眠质量，且焦虑在知觉压力与睡眠质量的关系中起中介作用^[69]。此外，压力知觉也可以通过状态焦虑间接影响睡眠质量^[70]。由于感知压力和状态焦虑之间的相关性比感知压力和特质焦虑之间的相关性更强^[71]，因此可以推测，作为焦虑的一种特殊类型，睡眠焦虑在感知压力与睡眠质量关系中的作用可能比广义上的焦虑更强。

压力过程理论认为，压力来源包括生活事件和持续性生活压力，会诱发压力体验，进而影响个体的生理、心理和行为表现^[72]。对压力的敏感度差异会使个体产生不同程度的压力体验，导致个体在面对挑战和压力时表现出不同的应对方式和情绪状态。随后，拉扎勒斯(Lazarus)与福尔克曼(Folkman)于1984年共同提出的压力与应对理论认为，压力是个体与环境相互作用的结果。当个体感受到来自内部或外部环境的刺激超过其应对能力和资源时，就会产生压力。在压力源作用于个体之后，个体压力是否产生，主要受认知评价与应对这两个心理过程的制约。认知评价是指个体知觉环境是否对自己产生了影响，包括对压力源的想法与期望，同时评价自身的应对能力，它是涉及感知、思维、推理及决策的心理活动^[73]。更进一步地，学者姜乾金提出的应激系统理论认为，生活事件等应激源不仅可以直接引发应激反应，还可以通过中介因素作用于个体，

从而引起适应或不适的生理、心理、行为反应，最终产生相应的结局(健康或疾病)^[74]。因此，本研究基于压力过程理论和应激系统理论，将人们对生活质量及其4个子领域的评价作为生活事件(即应激源)，将感知压力作为对应激源的评价和体验，将睡眠焦虑作为应激反应，将主观睡眠质量作为健康结果。基于此，提出以下4个研究假设，模型构建如图 1所示。

图  1  生活质量、主观睡眠质量、感知压力和睡眠焦虑的模型构建

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H1  中国普通成年人群的生活质量与主观睡眠质量呈正相关。

H2  感知压力在生活质量与主观睡眠质量的关系中具有中介作用，即生活质量通过影响感知压力水平进而影响主观睡眠质量。

H3  睡眠焦虑在生活质量与主观睡眠质量的关系中具有中介作用，即生活质量通过影响睡眠焦虑水平进而影响主观睡眠质量。

H4  感知压力和睡眠焦虑在生活质量与主观睡眠质量的关系中具有链式中介作用，即存在生活质量→感知压力→睡眠焦虑→主观睡眠质量的链式中介路径。

二.   研究方法

一   研究被试

本研究所用数据来源于中国社会科学院社会学研究所于2023年12月在线上开展的中国居民睡眠状况调查，该调查的样本覆盖除港澳台、西藏、青海、海南、宁夏以外的27个省、直辖市和自治区。剔除无效问卷和缺失问卷后，共获得有效样本6 255个。其中，样本的年龄在18—73岁，平均年龄为32.20±9.33岁；男性占比51.56%，女性占比48.44%；主观社会阶层为上层、中上层、中层、中下层及下层的比例分别是2.75%、18.31%、45.95%、25.15%、7.85%。其他人口学特征如受教育程度、婚姻状况、居住地、工作状况、家庭月收入、居住方式作为控制变量放入后续的数据分析过程。该调查是一项基于全国普通人群的普适性大调查，调查所获样本代表全国普通人群。

二   研究工具

1   生活质量

采用世界卫生组织生活质量量表简版(WHOQOL-BREF)测量被调查者的生活质量及其4个子领域。WHOQOL-BREF由世界卫生组织生活质量小组于1998年修订，是一种国际通用的生活质量衡量标准^[75]，已经被广泛应用于医学和心理学研究。该量表共包含26个单选题，其中，对整体生活质量和整体健康的满意度这2个题目属于全球通用问题；其余的24个题目被分为4个子领域，分别是生理(共7个题目)、心理(共6个题目)、社会关系(共3个题目)和环境(共8个题目)领域。使用5点李克特量表对每个题目进行评分，得分范围在1—5。生理领域中的“您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗”和“您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗”，心理领域中的“您有消极感受吗(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)”这3个题目采用反向计分。所有题目的得分越高表明回答者在此项的情况越好。4个子领域的得分以该领域下所有题目的平均分来衡量，得分均在1—5，分数越高表明回答者在该领域的生活质量越高。多项研究已证明，WHOQOL-BREF作为4因子量表在各国的研究中均具有较好的内部一致性信度、重测信度、判别效度、效标效度和结构效度，同时具有国际适用性、可解释性和可比性，是一种跨群体和跨文化等效的测量生活质量的有效量表^{[23, 76-77]}。但是，生理领域中的“您对自己的睡眠情况满意吗”这个题目与因变量主观睡眠质量的测量题目相似，于是我们在删除该题目后重复进行了后续所有的数据分析过程，结果相差不大。因此，为保证量表的完整性，最终保留该题项。在本研究中，生活质量总量表的Cronbach's α为0.937，生理、心理、社会关系和环境领域这4个分量表的Cronbach's α分别为0.758、0.806、0.785和0.876，均具有良好的内部一致性信度。

2   主观睡眠质量

采用“过去一个月，你的总睡眠质量”这1个单选题测量被调查者的主观睡眠质量。在原始问卷中，1=非常好，2=尚好，3=不好，4=非常差。为便于解释，对该题项进行反向计分，即1=非常差，2=不好，3=尚好，4=非常好，得分范围在1—4，分数越高代表主观睡眠质量越好。

3   感知压力

采用抑郁-焦虑-压力量表(DASS-21)的压力分量表测量被调查者在过去一周内感受到的压力情况。DASS-21共包含21个单选题，可评估3个心理维度：抑郁、焦虑和压力。每个分量表均由7个题目组成，得分范围在0—4，0=不符合，1=有时符合，2=符合，3=常常符合，4=总是符合，分数越高代表抑郁、焦虑和压力程度越大。国内学者已经证明该量表及其3个分量表均具有良好的信效度^[78]。在本研究中，DASS-21压力分量表的Cronbach's α为0.903，具有良好的内部一致性信度。

4   睡眠焦虑

采用“你对自己当前的睡眠有多大程度的焦虑和痛苦”测量被调查者的睡眠焦虑程度。得分范围在0—4，0=无，1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度，分数越高代表睡眠焦虑程度越大。

三   数据处理

运用SPSS 26.0统计软件对数据进行描述性统计与相关性分析等，运用PROCESS宏程序进行中介效应检验。采用Harman单因素法进行共同方法偏差检验，结果显示，共有4个因子的特征根值大于1，第一个因子的可解释变异率为37.34%，小于40%的临界值，表明本研究不存在严重的共同方法偏差^[79]。本文的最低显著性水平为p＜0.05。

三.   研究结果

一   描述性统计和相关性分析

如表 1所示，在中国普通成年人群中，人们的主观睡眠质量一般(M=2.79)；生活质量较好(M=3.31)，4个子领域的生活质量相差不大；感知压力较少(M=1.39)；睡眠焦虑水平较低(M=1.35)。此外，主观睡眠质量与生活质量及其4个子领域均呈显著正相关，与感知压力呈显著负相关；感知压力与生活质量及其4个子领域均呈显著负相关，与睡眠焦虑呈显著正相关；睡眠焦虑与主观睡眠质量呈显著负相关，与生活质量及其4个子领域均呈显著负相关。

表  1  主要变量的描述性统计和相关性分析

变量	M	SD	1	2	3	4	5	6	7	8
1.主观睡眠质量	2.79	0.665	1
2.生活质量	3.31	0.614	0.382***	1
3.生理领域	3.37	0.610	0.435***	0.882***	1
4.心理领域	3.27	0.679	0.319***	0.899***	0.733***	1
5.社会关系领域	3.28	0.835	0.299***	0.832***	0.667***	0.690***	1
6.环境领域	3.29	0.704	0.305***	0.927***	0.722***	0.767***	0.727***	1
7.感知压力	1.39	0.919	-0.232***	-0.482***	-0.486***	-0.474***	-0.357***	-0.392***	1
8.睡眠焦虑	1.35	1.046	-0.460***	-0.376***	-0.447***	-0.342***	-0.257***	-0.284***	0.430***	1
注：* * *p＜0.001。

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二   感知压力的中介效应检验

如表 2所示，采用PROCESS宏程序中的模型4对感知压力在生活质量与主观睡眠质量之间的中介作用进行检验。结果显示，在控制了年龄、性别、主观社会经济地位、受教育程度、婚姻状况、居住地、工作状况、家庭月收入、居住方式等条件下，生活质量显著正向预测主观睡眠质量(β=0.447，t=-32.447，p＜0.001)；加入中介变量感知压力后，生活质量显著负向预测感知压力(β=-0.728，t=-40.437，p＜0.001)；感知压力显著负向预测主观睡眠质量(β=-0.058，t=-6.005，p＜0.001)，且生活质量仍显著正向预测主观睡眠质量(β=0.405, t=-26.230，p＜0.001)。同理，生理领域(β=0.493，t=-37.926，p＜0.001)、心理领域(β=0.325，t=-25.886，p＜0.001)、社会关系领域(β=0.237，t=-23.206，p＜0.001)和环境领域的质量(β=0.300，t=-24.279，p＜0.001)均显著正向预测主观睡眠质量；加入中介变量感知压力后，生活质量显著负向预测感知压力(生理：β=-0.711，t=-40.814，p＜0.001；心理：β=-0.628，t=-38.990，p＜0.001；社会关系：β=-0.369，t=-26.955，p＜0.001；环境：β=-0.494，t=-30.055，p＜0.001)，且生活质量仍显著正向预测主观睡眠质量(生理：β=0.469，t=-32.059，p＜0.001；心理：β=0.269，t=-19.332，p＜0.001；社会关系：β=0.193，t=-18.135，p＜0.001；环境：β=0.246，t=-18.774，p＜0.001)。

表  2  生活质量、感知压力和主观睡眠质量的逐步回归检验结果

变量	主观睡眠质量	感知压力	主观睡眠质量
生活质量	0.447***	-0.728***	0.405***
	(-32.447)	(-40.437)	(-26.230)
感知压力			-0.058***
			(-6.005)
R2	0.172	0.257	0.176
调整后的R2	0.170	0.256	0.175
F值	129.428***	216.242***	121.600***
生理领域	0.493***	-0.711***	0.469***
	(-37.926)	(-40.814)	(-32.059)
感知压力			-0.034***
			(-3.641)
R2	0.213	0.260	0.215
调整后的R2	0.212	0.259	0.214
F值	169.261***	219.512***	155.381***
心理领域	0.325***	-0.628***	0.269***
	(-25.886)	(-38.990)	(-19.332)
感知压力			-0.089***
			(-9.117)
R2	0.126	0.246	0.137
调整后的R2	0.124	0.245	0.136
F值	89.889***	203.982***	90.349***
社会关系领域	0.237***	-0.369***	0.193***
	(-23.206)	(-26.955)	(-18.135)
感知压力			-0.119***
			(-12.732)
R2	0.109	0.160	0.131
调整后的R2	0.107	0.159	0.130
F值	76.300***	119.303***	85.891***
环境领域	0.300***	-0.494***	0.246***
	(-24.279)	(-30.055)	(-18.774)
感知压力			-0.110***
			(-11.714)
R2	0.116	0.181	0.135
调整后的R2	0.114	0.180	0.133
F值	81.560***	138.159***	88.238***
注：首行是因变量，括号里是t值，*p＜0.05, * *p＜0.01, * * *p＜0.001，下同。

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如表 3所示，偏差校正百分位的Bootstrap检验表明，感知压力在生活质量与主观睡眠质量之间的中介效应显著，95%置信区间为[0.017—0.053]，间接效应值为0.042，中介效应占总效应的9.44%；生理领域的质量与主观睡眠质量之间的中介效应显著，95%置信区间为[0.000—0.037]，间接效应值为0.024，中介效应占总效应的4.95%；心理领域的质量与主观睡眠质量之间的中介效应显著，95%置信区间为[0.036—0.071]，间接效应值为0.056，中介效应占总效应的17.27%；社会关系领域的质量与主观睡眠质量之间的中介效应显著，95%置信区间为[0.043—0.066]，间接效应值为0.044，中介效应占总效应的18.48%；环境领域的质量与主观睡眠质量之间的中介效应显著，95%置信区间为[0.044—0.070]，间接效应值为0.054，中介效应占总效应的18.16%。

表  3  感知压力的中介效应检验结果(Bootstrap)

路径	a×b 中介效应	a×b (BootSE)	95% CI	c’ 直接效应	c 总效应	效应 占比(%)
生活质量→感知压力→主观睡眠质量	0.042***	0.008	0.017—0.053	0.405***	0.447***	9.44
生理领域的质量→感知压力→主观睡眠质量	0.024***	0.008	0.000—0.037	0.469***	0.493***	4.95
心理领域的质量→感知压力→主观睡眠质量	0.056***	0.008	0.036—0.071	0.269***	0.325***	17.27
社会关系领域的质量→感知压力→主观睡眠质量	0.044***	0.006	0.043—0.066	0.193***	0.237***	18.48
环境领域的质量→感知压力→主观睡眠质量	0.054***	0.006	0.044—0.070	0.246***	0.300***	18.16

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三   睡眠焦虑的中介效应检验

如表 4所示，采用PROCESS宏程序中的模型4对睡眠焦虑在生活质量与主观睡眠质量之间的中介作用进行检验。结果显示，在控制了年龄、性别、主观社会经济地位、受教育程度、婚姻状况和工作状况等条件下，加入中介变量睡眠焦虑后，睡眠焦虑显著负向预测主观睡眠质量(β=-0.233，t=-31.538，p＜0.001)，且生活质量仍显著正向预测主观睡眠质量(β=0.289, t=-21.081，p＜0.001)。同理，加入中介变量睡眠焦虑后，睡眠焦虑显著负向预测主观睡眠质量(生理：β=-0.210，t=-27.819，p＜0.001；心理：β=-0.252，t=-34.153，p＜0.001；社会关系：β=-0.262，t=-36.559，p＜0.001；环境：β=-0.259，t=-35.765，p＜0.001)，且生活质量仍显著正向预测主观睡眠质量(生理：β=0.329，t=-24.146，p＜0.001；心理：β=0.190，t=-15.621，p＜0.001；社会关系：β=0.156，t=-16.332，p＜0.001；环境：β=0.190，t=-16.307，p＜0.001)。

表  4  生活质量、睡眠焦虑和主观睡眠质量的逐步回归检验结果

变量	主观睡眠质量	睡眠焦虑	主观睡眠质量
生活质量	0.447***	-0.675***	0.289***
	(-32.447)	(-30.830)	(-21.081)
睡眠焦虑			-0.233***
			(-31.538)
R2	0.172	0.152	0.286
调整后的R2	0.170	0.150	0.284
F值	129.428***	111.753***	226.808***
生理领域	0.493***	-0.781***	0.329***
	(-37.926)	(-38.069)	(-24.146)
睡眠焦虑			-0.210***
			(-27.819)
R2	0.213	0.207	0.300
调整后的R2	0.212	0.206	0.299
F值	169.261***	162.782***	243.276***
心理领域	0.325***	-0.534***	0.190***
	(-25.886)	(-27.042)	(-15.621)
睡眠焦虑			-0.252***
			(-34.153)
R2	0.126	0.125	0.263
调整后的R2	0.124	0.124	0.262
F值	89.889***	89.319***	203.006***
社会关系领域	0.237***	-0.310***	0.156***
	(-23.206)	(-18.961)	(-16.332)
睡眠焦虑			-0.262***
			(-36.559)
R2	0.109	0.076	0.266
调整后的R2	0.107	0.074	0.265
F值	76.300***	51.281***	205.705***
环境领域	0.300***	-0.424***	0.190***
	(-24.279)	(-21.533)	(-16.307)
睡眠焦虑			-0.259***
		(-35.765)
R2	0.116	0.090	0.266
调整后的R2	0.114	0.089	0.265
F值	81.560***	61.938***	205.608***

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如表 5所示，偏差校正百分位的Bootstrap检验表明，睡眠焦虑在生活质量与主观睡眠质量之间的中介效应显著，95%置信区间为[0.130—0.156]，间接效应值为0.157，中介效应占总效应的35.22%；生理领域的质量与主观睡眠质量之间的中介效应显著，95%置信区间为[0.134—0.162]，间接效应值为0.164，中介效应占总效应的33.34%；心理领域的质量与主观睡眠质量之间的中介效应显著，95%置信区间为[0.121—0.144]，间接效应值为0.135，中介效应占总效应的41.45%；社会关系领域的质量与主观睡眠质量之间的中介效应显著，95%置信区间为[0.088—0.109]，间接效应值为0.081，中介效应占总效应的34.31%；环境领域的质量与主观睡眠质量之间的中介效应显著，95%置信区间为[0.103—0.127]，间接效应值为0.110，中介效应占总效应的36.57%。

表  5  睡眠焦虑的中介效应检验结果(Bootstrap)

路径	a×b中介效应	a×b(BootSE)	95%CI	c’直接效应	c总效应	效应占比(%)
生活质量→睡眠焦虑→主观睡眠质量	0.157***	0.006	0.130—0.156	0.289***	0.447***	35.22
生理领域的质量→睡眠焦虑→主观睡眠质量	0.164***	0.006	0.134—0.162	0.329***	0.493***	33.34
心理领域的质量→睡眠焦虑→主观睡眠质量	0.135***	0.006	0.121—0.144	0.190***	0.325***	41.45
社会关系领域的质量→睡眠焦虑→主观睡眠质量	0.081***	0.006	0.088—0.109	0.156***	0.237***	34.31
环境领域的质量→睡眠焦虑→主观睡眠质量	0.110***	0.007	0.103—0.127	0.190***	0.300***	36.57

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四   感知压力和睡眠焦虑的链式中介效应检验

如表 6所示，采用PROCESS宏程序中的模型6对感知压力和睡眠焦虑在生活质量与主观睡眠质量之间的链式中介作用进行检验。第一步，检验路径生活质量(及其4个子领域)→感知压力；第二步，检验路径生活质量(及其4个子领域)→睡眠焦虑和感知压力→睡眠焦虑；第三步，检验路径感知压力→主观睡眠质量、睡眠焦虑→主观睡眠质量和生活质量(及其4个子领域)→主观睡眠质量；第四步，检验路径生活质量(及其4个子领域)→感知压力→睡眠焦虑→主观睡眠质量。

表  6  生活质量、感知压力、睡眠焦虑和主观睡眠质量的逐步回归检验结果

变量	感知压力	睡眠焦虑	主观睡眠质量
生活质量	-0.728***(-40.437)	-0.408***(-17.390)	0.306***(20.847)
感知压力		0.367***(25.017)	0.030**(3.226)
睡眠焦虑			-0.241***(-31.063)
R2	0.257	0.229	0.287
F值	216.242***	168.653***	209.087***
生理领域	-0.711***(-40.814)	-0.554***(-24.934)	0.347***(24.033)
感知压力		0.319***(22.224)	0.035***(3.824)
睡眠焦虑			-0.219***(-27.845)
R2	0.260	0.265	0.302
F值	219.512***	204.568***	224.708***
心理领域	-0.628***(-38.990)	-0.287***(-13.743)	0.196***(15.006)
感知压力		0.394***(26.811)	0.011(1.169)
睡眠焦虑			-0.255***(-32.718)
R2	0.246	0.215	0.264
F值	203.982***	155.883***	186.214***
社会关系领域	-0.369***(-26.955)	-0.147***(-9.154)	0.155***(15.701)
感知压力		0.442***(31.474)	-0.003(-0.346)
睡眠焦虑			-0.261***(-33.833)
R2	0.160	0.202	0.266
F值	119.303***	144.065***	188.546***
环境领域	-0.494***(-30.055)	-0.213***(-10.795)	0.191***(15.672)
感知压力		0.429***(30.252)	0.001(0.073)
睡眠焦虑			-0.259***(-33.424)
R2	0.181	0.207	0.266
F值	138.159***	147.747***	188.445***

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首先，生活质量对感知压力的回归系数与表 2一致，表明生活质量与感知压力显著正相关。其次，生活质量对睡眠焦虑具有显著负向影响(β=-0.408，p＜0.001)；感知压力对睡眠焦虑具有显著正向影响(β=0.367，p＜0.001)，表明两者可能存在链式中介关系。再次，感知压力对主观睡眠质量的影响仅在自变量为生活质量和生理领域的质量时显著，分别为0.030(p＜0.01)、0.035 (p＜0.001)，而在自变量为心理领域、社会关系领域和环境领域的质量时并不显著。这可能表明适度的生理压力有利于促进睡眠质量，且感知压力对睡眠质量的负面影响主要是通过诱发睡眠焦虑(而非广义上的焦虑)来实现的，这将有助于人们了解不同类型的感知压力对睡眠质量的作用机制。睡眠焦虑均显著负向影响主观睡眠质量，分别为-0.241 (生活质量)、-0.219 (生理领域)、-0.255 (心理领域)、-0.261 (社会关系领域)和-0.259 (环境领域)。生活质量及其4个子领域均显著正向影响主观睡眠质量，分别为0.306 (生活质量)、0.347 (生理领域)、0.196 (心理领域)、0.155 (社会关系领域)和0.191 (环境领域)。最后，采用偏差校正百分位的Bootstrap对链式中介效应进行检验，表 7呈现了链式中介效应的估计值、标准误(SE)、95%置信区间(CI)、链式中介效应占总间接效应的比例S1，以及链式中介效应占总效应的比例S2。检验表明，感知压力、睡眠焦虑在生活质量及其4个子领域与主观睡眠质量之间的链式中介作用均显著，效应值分别为0.064(生活质量)、0.050(生理领域)、0.063(心理领域)、0.043(社会关系领域)和0.055(环境领域)。此外，链式中介效应占间接效应的比例分别为45.71%(生活质量)、34.25%(生理领域)、48.84%(心理领域)、52.44%(社会关系领域)和50.00%(环境领域)，占总效应的比例分别为14.32%(生活质量)、10.14%(生理领域)、19.38%(心理领域)、18.14%(社会关系领域)和18.33%(环境领域)。

表  7  睡眠焦虑的中介效应检验结果(Bootstrap)

路径	中介效应	SE	95%CI	总间接效应	总效应	S1	S2
生活质量→感知压力→睡眠焦虑→主观睡眠质量	0.064***	0.003	0.053—0.066	0.140***	0.447***	45.71%	14.32%
生理领域的质量→感知压力→睡眠焦虑→主观睡眠质量	0.050***	0.003	0.039—0.052	0.146***	0.493***	34.25%	10.14%
心理领域的质量→感知压力→睡眠焦虑→主观睡眠质量	0.063***	0.004	0.057—0.071	0.129***	0.325***	48.84%	19.38%
社会关系领域的质量→感知压力→睡眠焦虑→主观睡眠质量	0.043***	0.003	0.047—0.059	0.082***	0.237***	52.44%	18.14%
环境领域的质量→感知压力→睡眠焦虑→主观睡眠质量	0.055***	0.003	0.052—0.064	0.110***	0.300***	50.00%	18.33%

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四.   讨论

一   中国普通成年人群的生活质量及其4个子领域与主观睡眠质量均呈正相关, 与感知压力和睡眠焦虑均呈负相关

研究发现，中国普通成年人群的主观睡眠质量一般；生活质量较好，其4个子领域的质量相差不大；感知压力和睡眠焦虑水平均较低。研究结果进一步验证了生活质量与睡眠质量的正相关关系在中国普通成年人群中的普适性。根据睡眠修复理论，睡眠不仅可以缓解疲劳，还能促进人体各个系统的修复和调节，以保持机体的健康和正常功能。在睡眠过程中，身体会进行细胞修复、新陈代谢调节、免疫功能增强等重要过程，从而促进身体各方面的健康和平衡。因此，良好的睡眠对于身体的健康和机能至关重要^[80]。相反，睡眠质量差和累积的睡眠债务会损害大脑功能并导致健康问题，包括抑郁症、肥胖、糖尿病和心血管疾病等，还会增加患癌风险，降低预期寿命^[14]。当然，睡眠不仅能恢复生理机能和提升精神状态，还能预测生活质量^[81]。此外，以前的研究多聚焦压力对生活质量的影响，而本研究证明了生活质量的好坏也会直接影响个体的压力感知水平。主观社会经济地位与生活质量密切相关^[82-84]，社会经济劣势往往带来更具挑战性和不可预测的生活状态，包括更频繁的压力性生活事件和日常琐碎的事件，以及更少的应对资源^[85]。除了经历更多的压力源外，社会地位较低的个体可能会更消极地解释压力源，对压力表现出更多的负面情绪反应，他们往往认为世界更具威胁性，感知压力也更多^[86]。因此，生活质量较高的个体不仅积极情绪更多、对压力的感知程度低, 而且有更多可用的资源来缓解压力。结合以往的研究结果可知，生活质量和压力感知之间可能存在双向因果关系。由主观社会地位与状态焦虑呈负相关可以推断^[87]，生活质量与状态焦虑也存在负相关关系。主观社会地位较低的个体的负性情绪可能会渗透在生活的方方面面，当负性情绪堆积到睡前时就容易引发入睡困难，导致睡眠焦虑。

二   感知压力和睡眠焦虑在生活质量与主观睡眠质量的关系中均具有独立中介作用

本研究发现，生活质量越好，感知压力越少，主观睡眠质量越好。当个体对自身的生活质量比较满意时，他更有可能体验到更多的积极情绪和更少的消极情绪，从而减轻对外部压力因素的感知敏感性。此外，生活质量较好的个体往往具有更强的自我调节能力和抗压能力，可以更好地处理生活中的挑战和压力，从而减少对压力的恐惧感。因此，生活质量的提高可以帮助个体降低压力感知，改善身心健康。若将生活质量视为压力源，根据压力过程理论，较低的生活质量作为应激源能够刺激个体产生较多的压力体验。在压力应激情况下，快速眼动睡眠时间将会延长，而快速眼动睡眠的一个重要功能是使个体在睡眠时对环境威胁保持警觉和反应，以便更好地适应环境^[88]。因此，压力过大不仅会干扰睡眠的准备过程，延长入睡时间，还会中断睡眠过程，导致睡眠碎片化，严重降低睡眠质量。已有研究发现，抑郁或焦虑等心理健康结果可以预测生活质量结果，生活质量也可以预测心理健康结果，心理健康与生活质量可能存在双向关联^[89]。

焦虑者往往难以入睡或睡眠质量差，而睡眠不足或睡眠质量差又会加重焦虑症状，从而形成恶性循环。进一步来说，人们对生活的满意度更高，体会到的积极情绪更多，焦虑更少。社会学家韦伯认为现代化即理性化，而理性化的一个重要特征就是强调效率和效益。因此，对效率和效益的追求，必然反过来促使人们精心管控自己的身体，以便身体作为一个生产要素能够发挥最大的效益。但身体需要睡眠，管控身体自然要求管控睡眠。在这一目标推动下，人们的时间被明确地划分为生活时间和工作时间。对效率和效益要求越高的社会，对生活时间和工作时间的划分和管控就会越精密。如果睡眠不是高质量地发生在生活时间，人们就会对睡眠感到焦虑。可见，睡眠焦虑源于对生活效率的不满和自我施压。因此，较好的生活质量不仅能直接提高人们的睡眠质量，还能通过降低感知压力或睡眠焦虑等心理困扰间接提升生活质量。

三   感知压力和睡眠焦虑在生活质量与主观睡眠质量的关系中具有链式中介作用

研究发现，生活质量越好，感知压力越少，睡眠焦虑越少，主观睡眠质量越好。已有研究表明，感知压力会诱发广泛性焦虑状态，进而降低睡眠质量^[90]。在此基础上，本研究更精确地证明了感知压力会诱发睡眠焦虑，进而对睡眠质量产生不利影响。这一发现有助于人们更深入地了解感知压力与睡眠质量的关系。作为感知压力的压力源，较差的生活质量会刺激更高水平的感知压力，而较好的生活质量会缓解压力感，从而降低广泛性焦虑感和睡眠焦虑感，进而提高睡眠质量。因此，生活质量和睡眠质量均可以通过不同的作用机制影响对方，这需要在未来的研究中进一步探索。研究还发现，当链式中介成立时，生活质量(主要是生理领域的质量)通过感知压力影响睡眠质量的中介效应路径的后半段为弱正相关，即感知到来自生理领域的压力越大，睡眠质量越好，这一结果与感知压力作为独立中介变量的结果相反。该结果可以用于解释现实生活中压力较大的情况下，人们的睡眠质量反而变好的现象，也证明了适度的生理压力有利于诱导恢复性睡眠，进而促进睡眠质量，以便大脑能迅速、高效地缓解压力和焦虑，这与最近的一项神经科学实验的研究结果相似^[91]。此外，当链式中介成立时，心理领域、社会关系领域和环境领域的质量通过感知压力影响睡眠质量的中介效应路径的后半段不再显著，这表明由较差的生活质量诱导的感知压力需要通过引发睡眠焦虑来影响睡眠质量。这一结果进一步验证了应激系统理论中“应激源—应激体验—应激反应—健康结果”这一理论模型在该研究问题中的适用性。

四   研究局限与未来展望

本研究仍存在一定的局限，有待未来进一步探究。第一，本研究采用自我报告的形式测量睡眠质量，且假定睡眠质量在一段时间内是稳定的，虽然主观自我报告已被证明比客观的测量方法更能准确预测睡眠质量^[92]，但被调查者的回答往往受到填写问卷时自身状态的影响，因而可能存在自我报告偏差。为使结果更有信服力，未来的研究可以采用多种评估方法，如睡眠日记或智能穿戴设备等来获取更加客观的睡眠测量数据，以增强结果的可信度。第二，本研究仅关注生活质量与主观睡眠质量的关系，但是生活质量可能还会影响其他睡眠参数的表现，如睡眠规律性和睡眠效率等。未来的研究可以考虑探讨生活质量与不同睡眠参数的关系及作用机制。第三，本研究仅控制了年龄、性别和主观社会阶层等有限人口学特征，而家庭经济状况或家庭结构等因素也可能会直接对生活质量或睡眠质量产生影响。未来的研究可以考虑纳入更多的人口学特征变量，控制更多干扰因素有助于提高研究结果的准确性和说服力。第四，尽管实证研究证实了假设的正确性，但由于研究所用数据为横断面数据，无法准确地推断出变量之间的因果关系。未来的研究应考虑根据纵向跟踪数据或实验数据来讨论变量之间的因果关系。

五.   结论

在中国普通成年人群中，生活质量及其4个子领域均与主观睡眠质量正相关；感知压力和睡眠焦虑在两者的关系中均具有独立的中介效应，即生活质量越好，感知压力越小或睡眠焦虑越少，睡眠质量越好。此外，感知压力和睡眠焦虑还在两者的关系中发挥链式中介效应，即生活质量越好，感知压力越小，睡眠焦虑越少，进而睡眠质量越好。因此，培养压力感知的钝感力，或者减少对自身睡眠的过度关注和不合理信念，均有助于强化良好的生活质量对睡眠质量的有益影响。