一.   引言

近代以来，广州地区传染病频繁爆发，造成了严重的公共卫生危机，成为城市公共卫生事业发端重要的诱因。为了应对危机，政府开始着手管理城市公共卫生，以1903年开办警察局为开端，广州公共卫生制度逐渐发展，到1937年形成了较为成熟的运行机制，这一整套制度如何起源、发展和演变？其演进的基本历程及逻辑是什么?制度变迁的动力机制究竟为何?本文拟以历史制度主义为研究视角，探讨传染病影响下广州公共卫生制度的变迁，旨在从制度变迁的角度推进广州公共卫生的研究。

关于广州公共卫生，已有很多学者关注，涌现出了一批研究成果，这些研究多以近代化为主题，从医学、社会和文化等角度探讨了城市公共卫生及其影响。^①其中，刘桂奇认为，瘟疫流行、西医东渐和清末新政是近代广州城市公共卫生事业发端的三大动因；周瑞坤探讨了民国时期广州公共卫生事业的各种表现，将广州当局推行公共卫生事业视为近代中国向现代国家转变的一个缩影。在此基础上，研究触及广州城市公共卫生的各个细部，诸如环境卫生、粪秽处理、公共市场、食品卫生、自来水以及卫生运动、医疗机构、卫生行政、卫生观念、人物的影响等方面。

① 刘桂奇：《广州近代卫生防疫机制的形成》，载《广东第二师范学院学报》2017年第4期；周瑞坤：《公共卫生与广州城市现代化：1901—1930》, (台湾)政治大学2003年硕士学位论文；赵文青：《民国时期广州城市环境卫生治理论述》，暨南大学2007年硕士学位论文；潘淑华：《民国时期广州的粪秽处理与城市生活》，载《“中研院”近代史研究所集刊》2008年第59期；周正庆：《清末民初广州城市的环卫制度与环境整治》，载《史学月刊》2010年第3期；李文惠：《民国时期广州公共市场初探》，暨南大学2010年硕士学位论文；黄玉珊：《民国时期广州食品卫生监管初探》，暨南大学2012年硕士学位论文；李计筹、郭强：《博济医院与近代广州公共卫生》，见《中华医学会医史学分会第十四届一次学术年会论文集》，中国知网，2014-07-18，http://cpfd.cnki.com.cn/Article/CPFDTOTAL-ZHYX201407001025.htm；李计筹、郭强：《近代两广总督与广州的公共卫生事业》，载《南京中医药大学学报(社会科学版)》2012年第3期；吴树文：《民国中期广州市民卫生观念与习惯的变迁》，载《广东第二师范学院学报》2014年第1期。

但是，总体来看，已有的研究较少从制度层面关注公共卫生，以及探讨公共卫生制度背后蕴含的国家治理的内涵。公共卫生是与公众有关的卫生问题，指国家以科学技术为指导，通过有组织的形式促进人民健康的公共服务，^①它属于国家行政制度，是国家宏观制度在公共卫生方面的制度安排，因此，近代广州公共卫生制度变迁实际上折射了近代中国国家治理制度建设的轨迹。清末民初是中国从传统国家治理向民族国家治理转型的时期，各个领域都在发生深刻的变化，广州公共卫生制度经历的移植、演化和发展过程，可以视为近代中国制度变迁的典型案例。

① 此处参考Winslow关于公共卫生的定义：公共卫生是“是指防治疾病、延长寿命改善身体健康和机能的科学实践；公共卫生通过有组织的社会努力改善卫生环境、控制地区性的疾病、教育人们关于个人卫生的知识、组织医疗力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中每一个成员能够享受维持身体健康的生活水准”。赖斗岩：《公共卫生概要》，第2页，中华书局1937年版。

探究近代广州公共卫生制度变迁，核心在于解决三个问题：公共卫生制度变迁的动因何在？变迁的轨迹怎样？对近代广州有何影响？为了回答这些问题，本文试图引入历史制度主义的视角，系统梳理广州公共卫生制度变迁的历史脉络，考察公共卫生制度变迁中不同行为主体之间的互动，揭示此过程中的各种角力和策略选择，以期从一个侧面窥见近代中国制度变迁的整体轮廓。

二.   历史制度主义：理论框架与分析视角

历史制度主义(Historical Institutionalism)是20世纪80年代兴起的新制度主义三大流派之一，该流派以制度为核心研究内容，“将制度界定为嵌入政体或政治经济组织结构中的正式或非正式的程序、规则、规范或惯例”^②，其研究旨趣侧重于将历史与制度融合，从历史视角出发，关注制度形成的宏观背景、制度内部权力结构以及行动者，强调制度与行动者之间的互动，形成了独特的阐释制度延续与变迁现象的理论框架。它包含两个核心概念，即路径依赖和关键节点，“路径依赖是一种至关重要的因果机制，而关键节点构成了许多路径依赖过程的起点”^③。

② [英]彼得·豪尔、[英]罗斯玛丽·泰勒：《政治科学与三个新制度主义流派》，见何俊志等编译：《新制度主义政治学译文精选》，第48页，天津人民出版社2007年版。

③ [英]乔瓦尼·卡波奇、[美]R.丹尼尔·凯莱曼：《关键节点研究：历史制度主义中的理论、叙事和反事实分析》，载《国外理论动态》2017年第2期，彭号阳、刘义强译。

一   制度变迁的路径依赖

著名制度经济学家道格拉斯·诺斯首先将“路径依赖”(Path－Dependence)这一概念用于制度分析，在其著作《经济史中的结构与变迁》中译本序言中，他开宗明义指出：“历史表明，人们过去作出的选择决定了他们现在可能的选择。”^④他认为制度变迁和技术演进过程类似，存在自我增强(Self-reinforcing)或正反馈(Positive Feedback)机制，初始制度一旦形成，便会沿着既定的道路发展并不断自我强化；盖·比德斯也认为：“一旦政府在某个政策领域作出了最初的政策和制度选择，除非有足够的力量克服最初创造的惯性，否则这一创造的模式将持续下去。”^⑤因此，“即使在存在着另一种选择的情况下，特定的制度安排所筑起的壁垒也会阻碍在初始时期非常容易实现的转换”^⑥。路径依赖导致制度变迁可能产生两种结果：一条是沿着良性状态发展，另一条则是陷入无效或低效的锁定(Lock-in)状态。

④ [美]道格拉斯·诺斯：《经济史中的结构与变迁》，中译本“序”第1页，陈郁、罗华平等译，上海三联书店、上海人民出版社1994年版。

⑤ B. Guy Peters. Institutional Theory in Political Science. London and New York：Wellinggton Housse，1999:64.

⑥ Paul Pierson. Increasing Returns, Path Dependence，and the Study of Politics. American Political Science Review，2000, 94(2):252—253.

二   制度变迁的关键节点

从生物进化的“间断均衡”^⑦中得到启发，历史制度主义认为：制度形成之后，在路径依赖下具有稳定发展的正常时期(Normal Periods)；而同时，还存在制度断裂的关键节点(Critical Junctures)。斯蒂芬·克拉斯纳指出：“制度在经历了一段长时间的稳定之后，会在某一时期内被危机所打断，发生突发性的制度变迁，自此之后，制度会再次进入静态平衡期……而外在环境的变迁和危机的来临却可能打断这种平衡，造成旧制度的崩溃，而制度的这一崩溃又在塑造新的制度安排方面引发了紧张的政治冲突。”^①历史制度主义者将关键节点视为突发性的、剧烈的外部冲击，包括经济危机、重大疫情、自然灾害、国家安全威胁等，这种不可预见的事件破坏了现存的制度和政策，从而诱发制度变迁。

⑦ “间断平衡”是由美国古生物学家古尔德(Stephen Jay Gould)提出的一种有关生物进化模式的学说。该学说认为，生物的进化不像达尔文所言是一个缓慢的、连续渐变的过程，而是长期稳定与短暂剧变交替的过程，也就是说，物种进化在很大程度上源于一段时间内环境的急剧变化，之后进化速度会变慢，直到再次面临环境的挑战。

① Sven Stionmo, Kathleen Thelen, Frank Longstreth(eds.). Structuring Politics:Historical Institutionlaism in Comparative Analysis. Combridge:Cambridge University Press, 1992:90.

三.   路径锁定中的广州公共卫生的困局

一   传统城市卫生制度与设施

虽然中国古代城市已经出现了“卫生”的观念和一些卫生设施，但是传统地方政府的职责主要是招徕流亡、开垦荒芜、巡行阡陌、教民树艺、稽核户口、兴举学校等，“凡此十五者，皆守令之责”^②。其中不含管理公共卫生的职能，公共卫生与民众健康的关系也不明确，因此传统地方政府并没有强烈的动机与意愿来进行公共卫生管理。传统广州城市只是靠民间传统的设施与组织活动来维持基本的卫生，可以主要从饮用水源管理、排水系统、粪秽管理等方面来考察。

② 林起龙：《严饬官箴疏》(顺治三年)，原载贺长龄《皇朝经世文编·吏政五》卷19，收入沈云龙主编：《近代中国史料丛刊》，第74辑，第2册，第712页，(台北)文海出版社1979年版。

1.饮用水源管理

广州在建城伊始就重视城市的水源问题。公元前214年，时任秦南海郡尉的任嚣选择依靠番山和禺山筑城，“番禺古城的城址具备得天独厚的优越条件：有甘溪水源，故水用充足；地势较高，可免洪潮之灾；处西、北、东三江之汇，江海之滨，航道探阔，腹地宽广，利于形成‘港城’”^③。随着城市发展，广州人民不断积累和探索，形成了一套独特的供水系统，主要包括三个子系统。

③ 吴庆洲：《古广州城与水》，载《中外建筑》1997年第4期。

其一，珠江及河涌。广州临近珠江，并且城中河涌众多，古时附近居民直接从珠江或河涌中取水饮用，十分方便。但由于靠近入海口，秋冬季节海水倒灌，致使水体变咸；沿岸居民及疍户日常生活造成江水污染，而濠涌兼具排污的功能，濠涌水质始终存在卫生问题。

其二，甘溪及其支流。发源于白云山东侧的甘溪是古代广州城最重要的水源地，其水质甘甜，是广州城居民较好的日常饮用水。

其三，凿井饮水。广州历代十分重视凿饮井水，与北方深水井不同，宋以前“粤俗，水之不成沟渎者，通谓之井”^④。宋以后，掘井技术进步，深水井逐渐增加。清屈大均在《广东新语》中记载：“广州多佳泉，其知名者有十……九眼殊胜……次九龙泰泉，次蒲涧帘泉，次越井，次双井、甜水巷井，次韸韸水，次洗臼井，次居士泉，次藩司郡廨二井。”^⑤据广州市政府调查，在民国21年(1932年)全城还有水井558口，^⑥此前水井数目当会更多。

④ 张岩：《古代广州城的供水工程》，见陈泽泓主编：《广州话旧》，第359页，广州出版社2002年版。

⑤ (清)屈大均：《广东新语》，第156页，中华书局1985年版。

⑥ 《本市食井调查》，广州市档案馆，资-政-590-400，第128—144页。

2.排水系统

自宋代开始广州城内已有完善的排水系统，俗称六脉渠，它顺应广州城内地形，以甘溪为主道，沿城市主要道路筑造六条干渠，各干渠又有无数支渠遍布城里，^⑦主要由四级水体组成：街渠—六脉渠—壕—海(江)，环环相连。一方面构成了整个城市的排水系统，“六脉渠为穗垣出水之道，涤垢除污，关系匪鲜”^⑧；另一方面保证了城市免受海潮、洪水的危害，“六脉通而无水患，盖城渠之水达于闸，闸之水达于濠，濠之水入于海，此城内水利所由通也”^⑨。六脉渠如同身体的各大动脉，分布于各街道弄巷的街渠则是毛细血管。这些支渠大都采用阴沟的形式，上面覆盖以花岗岩，各渠长度不等。街渠多由街坊筹款自建，有的街道不设街渠，居民乃在屋内自行修设渗井以排污。^⑩

⑦ 袁梦鸿：《三十年来中国之市政工程：广州之市政工程》，见周开庆主编：《三十年来之中国工程》，第29页，(台北)华文书局1967年版。

⑧ (清)陈坤：《六脉渠图说·序》，见陈建华、曹淳亮主编：《广州大典》，第三十四辑·史部地理类，第十六册，第249页，广州出版社2015年版。

⑨ 仇巨川：《羊城古钞》，第102、65页，陈宪猷校注，广东人民出版社1993年版。

⑩ 广州市地方志编纂委员会编：《广州市志》(第3卷)，第206页，广州出版社1995年版。

3.粪秽处理

传统农业一直有用粪溺作为肥料的习惯，粪溺的处理更多的是一种经济行为。广州的粪溺行业是城市经济的组成部分，粪商成立了穗义公所和保安堂两个粪溺行会(成立时间已不可考)，雇用了大批粪伕，一处理水粪，一处理干粪。^⑪粪商与各地街坊组织签订合约，缴纳一定数目的金钱后，便获得该街道粪溺收集的专利权，粪商定期将住户及公厕粪溺运至城内粪溺收集点——粪埠。广州城内粪埠有三处，分别是城西的荷溪埠(位于西关)、城东的北横街埠(位于东门)以及城中部的归德埠(位于归德门)，三个粪埠共有百余口存储粪溺的粪池。每天广州城内各个角落数以万桶计的粪溺被收集起来，再由粪艇运到农村卖给农民用作肥料。^①通过这种方式，上至粪商，下至粪伕，在进行经济活动的同时清理了城市居民产生的污秽，维持了传统城市及河流水道的卫生。

⑪ 周瑞坤：《公共卫生与广州现代化(1901—1930's)》，第103页，(台北)国立政治大学2003年硕士学位论文。

① 潘淑华：《民国时期广州的粪秽处理与城市生活》，载《“中研院”近代史研究所集刊》2008年第59期。

4.街坊和善堂

街坊是广州传统的民间基层组织，基本是以街为单位，由民众推选出一位较有威望的值理(事)，负责本街的日常事务，其经费来源主要是居民自筹、售卖粪溺、公产出租等，在现代市政组织成立之前，街坊是维持城市管理最基层的单位，承担了城市卫生管理的部分工作，如粪溺处理、沟渠清理、在传染病流行时赠医施药以及赛会迎神等。

明清以来，官方管理的育婴堂、恤嫠局、麻风院等慈善机构逐渐废弛，民间慈善机构开始兴起。同治十年(1871年)，广州绅商钟觐平、陈次壬等12人发起在十七甫创办爱育善堂，其宗旨包括宣读圣谕、奖助义学、瞻老恤嫠、赠医施药、施棺执硷等，广东地区“自爱育善堂提倡，各善堂相继而起”^②，其中以爱育善堂、润身社、广仁善堂、述善堂、明善堂、广济医院、崇正善堂、方便医院、恵行善堂最为著名，并称为“九善堂”。这些善堂的功能十分广泛，诸如赈灾、施粥、施医赠药、兴办义学、清理沟渠、收治麻风病人、免费接踵牛痘、收埋街头尸体等。

②(清)张凤喈修，桂坫等纂：《(宣统)南海县志》卷六《建制略》，第173页，上海书店2003年版。

彼得·霍尔认为，制度是正式的规则、非正式程序、日常惯例、服从的程序、连接不同政治体和经济中人的关系的标准操作程序等；诺斯也将制度定义为“一个社会博弈的规则，更准确而言，它们是人为设定规范人们之间相互关系的制约”^③，路径依赖原理认为人们过去作出的选择决定了他们现在可能的选择。由于长久以来外国人对于中国卫生环境“污秽”“不洁”的负面描述，加上近代民族主义知识精英将不卫生视为近代中国羸弱的原因，人们忽略了传统城市中的卫生行为及设施。以今天的眼光来看，广州传统的饮水、排水、粪秽处理、街坊善堂等卫生设施及组织固然是落后的，但是在当时城市规模较小、人口尚未高度集中的情况下，其基本上满足了维持城市卫生的需要，并在相当长的时间里保持惯性运行，形成了制度变迁过程中的路径依赖。在当时中国封闭的环境中，路径依赖造成了制度变迁的闭锁状态，在这样的状态下广州卫生制度自我封闭，在传统的轨道上持续运行。

③ Douglass C. North. Institutions, Institutional Change and Economic Performance. Cambridge:Cambridge University Press, 1990:3.

近代前期的广州，在外部环境没有重大变化的时候，人与自然、社会之间基本的平衡暂时未被打破，同时由于传染病致病原理还未可知，传统社会认为卫生只是个人“保卫生命”之行为，政府自然还不会考虑将公共卫生事务纳入自身职责范畴。其时尽管传统卫生设施和组织已经逐渐显现出弊端，但近代广州公共卫生制度要实现突破，尚需等待制度环境出现激烈变化，也就是“关键节点”的到来。

二   传统广州卫生制度变迁的“路径依赖”分析

历史制度主义认为，制度形成之后路径依赖产生的主要原因在于，“(1)高昂的构建成本或固定成本；(2)学习效应；(3)协调效应；(4)适应性预期”^④。我们可以从这四个方面来考察传统广州卫生制度“路径依赖”的形成机理。

④ Douglass C. North. Institutions, Institutional Change and Economic Performance. Cambridge:Cambridge University Press, 1990:94.

第一，传统广州城市卫生管理高昂的构建成本或固定成本(Large Setup or Fixed Costs)。在特定制度构建之初，大量的初始成本被投入，使得该制度退出的成本高昂，因此即使在运行的过程中发现其并非最优乃至存在弊端，也不会轻易做出改变，而是固守原有制度路径。如前所述，传统广州城市卫生设施与组织经长期发展而来，无论是饮水、排水，还是基于经济利益的粪秽处理，抑或街坊、善堂组织的活动，都投入了相当多的人力、物力和财力，形成了一系列有序的运行机制，整个社会都开始习惯于这种已有的制度框架及其运行方式。随着城市的发展，尤其是19世纪中叶西方公共卫生革命之后，传统的卫生制度和行为引发了较为普遍的批评，如19世纪末曾到广州游览的传教士J. A. Turner就断言“中国人绝不是清洁的民族”^⑤。近代公共卫生革命之后，虽然广州城市卫生环境逐渐恶化，但并没有出现大规模传染病暴发的现象，当时海关总税务司就说：“广州本身一直对各种疾病有惊人的免疫力，从这个城市的卫生状况和环境来看，这是出人预料的。”^①而且此时国家时局激荡，政府也无暇投入时间和精力管理公共卫生，因此继续按照传统路径实现城市卫生管理。

⑤ J. A. Turner. Kwang Tung or Five Years in South China. Hong Kong:Oxford University Press, 1982:41.

① 潘启后主编，广州市地方志编纂委员会办公室、广州海关志编纂委员会编译：《近代广州口岸经济社会概况——粤海关报告汇集》，第882页，暨南大学出版社1996年版。

第二，传统广州城市卫生管理形成了“学习效应”(Learning Effect)。当制度形成并开始运行后，适应该制度的组织通过遵循和参与，在对制度的不断学习、实践中掌握制度规则并从中获利。如前所述，近代广州城市卫生制度大多是传统的、约定俗成的规范与规则，比较灵活，具有“软法”性和“低政治”性等特点，在这一制度框架中，参与各方都在实践中摸索并总结如何有效地开展卫生工作实践，形成了相对固定的行为模式。对于政府而言，民间组织和个人的行为在当时的情形中基本保持了城市的卫生，可以节约卫生事务的成本去管理其他事务；对于粪商而言，定时清运粪溺卖到郊区，在获取利润的同时保持了城市的清洁；对于善堂善会而言，投身慈善事业一方面体现出儒家“仁义”核心价值观，同时也是绅商阶层投身社会事务、获取话语权的途径；而普通民众则依照传统的方式“保卫生命”。

第三，传统广州城市卫生制度与其他相关制度实现了“协调效应”(Coordination Effect)。制度一旦形成后，为了实现利益最大化，会与其他制度相联系从而构建出一个制度的共同体，这样形成的制度系列更加稳固，从而难以被改变。明清时期传统城市管理下国家法律和民间规则并行，在城市治理实行保甲制度的同时，各种民间法如行会法、慈善规则、街坊组织约定等也都发挥作用，广州城市卫生管理的规则就是以民间法的形式与其他相关制度相互联系，成为城市管理的组成部分。

第四，近代广州城市卫生制度参与各方形成了“适应性预期”(Adaptive Effect)。人们长期处于某一制度或某一规则之中，而且该制度发挥了积极的作用，参与各方从中获利，便会对该制度、规则产生长期性的预期，并习惯于按照这一规则行事，减少该制度存在下去的不确定性。传统广州城市自身有一套消化城市废弃物的办法，店铺、住户各自清扫或自行筹办清扫街道，基本上保持了自然经济状态下的相对清洁；善堂善会赠医施药遏制时疫；医家坐堂应诊或上门诊治提供医疗服务等。这一切规则和制度由来已久，已成为民间普遍遵循的方式，参与各方形成了稳定的预期。

四.   关键节点与近代广州公共卫生制度突变

1894年，一场前所未有的鼠疫在广州暴发：“3月，(鼠疫)初发于城南南胜里(玉带壕旁)，不十日，蔓延全城，死者数万人，全城陷入恐怖景象，历时半年始息。”^②突如其来的灾难给广州带来严重的公共卫生危机，成为广州公共卫生制度变迁过程的“关键节点”。为了应对严重的危机，政府着手城市公共卫生事务管理，城市公共卫生制度开始突变。

② 政协广东省广州市委员会、文史资料研究委员会编：《广州百年大事记》，第88页，广东人民出版社1984年版。

一   近代广州公共卫生制度关键节点的形成

历史制度主义认为：制度变迁是一个缓慢、渐进的累积过程，既包括外部环境的变化与演进，也包括旧制度自身的矛盾与冲突。外部环境的变化和演进是导致制度变迁的重要原因，“当不可知或难以测度的力量从外部严重冲击制度体系时，或者结构性的变动激烈到抑制或消解以往支持性力量时，制度变迁便发生了”；同时，“制度所发生的某种变化也可能来自内部力量的推动”，^③主要是指制度行动者根据制度内部矛盾的变化调整制度策略，从而促使制度变迁发生。

③ 马雪松：《政治世界的制度逻辑——基于新制度主义政治学的理论探索》，第183—184页，光明日报出版社2010年版。

清中叶以来，广州城市飞速发展，1897年城内大约有街道2 000多条、店铺90 000多间，到1908年，街道已经有3 000多条，1911年增加到3 800多条。^④人口高度集中，城市管理成效不彰，传统卫生设施逐渐不敷使用，城市环境卫生恶化，产生的最为严重的后果就是传染病暴发与流行，严重危及居民生命安全。而近代民族主义者出于“强国”“保种”之目的，开始讲求城市公共卫生。各种因素集中起来，朝着制度变迁关键节点的阀值不断发展，推动了广州公共卫生制度的变迁。

④ Hans Yeung Wing Yu. Guangzhou, 1800—1925:The Urban Evolution of a Chinese Provincial Capital. Ph.D. dissertation of Hong Kong University, 1999:165.

1.清末广州城市的发展与演进

第一，对外贸易繁荣。清乾隆时期，独保留粤海关对外通商，特许十三行经营全国的对外贸易，“欧洲各国、印度及南洋各国通商与此者，摩肩接踵，鸦片战争之前中国最大之商场也”^①。鸦片战争之后，广州与外国的贸易往来依旧频繁，以茶叶贸易为例，1838至1842年年平均出口茶叶8 470 600磅，1843至1851年年平均出口量达到53 065 150磅，是前者的6倍多。^②1882—1894年，粤海关进出口贸易额逐年递增，1882年进口、出口、进出口总额分别为11 728 121、18 191 156、29 919 277海关两，到1894年则分别增长为24 293 323、20 043 226、44 336 549海关两。^③日益频繁的贸易往来给广州地区带来经济繁荣的同时，也增加了外来传染病传入和流行的危险。事实上，伍连德在研究中国霍乱来源时就认为：“盖当时中国霍乱流行，多由印度之疫气，藉海陆交通之便利，而传袭中国故也。”^④耿贯一也认为，1820年霍乱乃是“由印度经曼谷传至香港、澳门、广州”^⑤。

① 陈灿：《中国商业史》，第101页，商务印书馆1938年版。

② [美]马士:《中华帝国对外关系史》，第一卷，第400页，张汇文等译，上海世纪出版集团、上海书店出版社2006年版。

③ 潘启后主编：《近代广州口岸经济社会概况——粤海关报告汇集》，第876、925页。

④ 伍连德：《中国霍乱流行史略及其古代疗法概况》，载《同仁医学》1935年第8卷第4期。

⑤ 耿贯一：《流行病学》，第2卷，第98页，人民卫生出版社1996年版。

第二，港口交通发达。19世纪上半叶，广州每年外国来船数目“约在100余只200只不等”^⑥，19世纪中叶后，随着国门被打开，往来船只数量不断增长。在客运方面，“20世纪一二十年代，广州港的旅客流量已很大——1901年为114.83万人次，1921年为112.15万人次”^⑦；在货运方面，有资料显示，20世纪“30年代前期广州港每年往来外洋的商轮吨量数，约占全国的12%—13%，仅次于上海港而居第二位”^⑧。同时，内河航运业也不断发展，19世纪六七十年代，旗昌轮船公司、省港澳轮船公司、大阪商船公司、太古及怡和公司等外国公司都在广州设立了航运机构，所经营的航线涵盖了广州与香港、澳门以及上海、天津、青岛、牛庄、梧州等地；广州商人也开始创办小型轮船公司，1887年(光绪十三年)富商苏惠农创办广州平安轮渡公司，此后乔轮公司、兴业公司、侨办新南海公司、海利轮船公司等先后成立，经营内河航运业务。1882年，“航行于香港、澳门间的河轮，每周载运来往的中国旅客约为2 204人次”；到1902年，“由轮船而来往省城、香港、澳门者，本年比往年相等，一来一往，各约50万人。又由省城来往西江各口之客，年多一年，本年扯计一来一往各约1.2万人”^⑨。作为位居全国前列的客运与货运中心，广州也为传染病的传播提供了便捷的通道。

⑥ 广州市社会科学研究所编：《近代广州外贸研究》，第11页，科学普及出版社广州分社1987年版。

⑦ 周兴樑：《国民革命与统一建设》，第388页，天津古籍出版社2004年版。

⑧ 周兴樑：《国民革命与统一建设》，第389页，天津古籍出版社2004年版。

⑨ 潘启后主编：《近代广州口岸经济社会概况——粤海关报告汇集》，第271、415页。

第三，人口增长与流动。清朝由于实行“盛世滋生人口，永不加赋”和“摊丁入亩”政策，广州城市人口不断增加，据18世纪末一位英国访华使团成员的估计，“这城市(广州)的人口估计为100万人：它的广阔的郊区，不加夸大，应有50万人”^⑩，人口的增长造成了人口密度变大。有资料显示，“鸦片战争前广东各地的人口分布，比明代更加集中于沿海。人口最多的地方是广州府，密度也最大，平均每平方公里为306人，属全中国人口最稠密的地方之一”^⑪。这还是广州府的人口密度，如果只计算广州城内，则人口密度应当在每平方公里400人以上。随着经济的发展，经济结构也发生变化，广州附近的农民为了谋生走向城市，从事贩运、卖艺、务工等，使得人口流动加剧；鸦片战争后口岸开放，中外交通发展，外国人来往广州也日渐增多，这一切都加快了人口流动。人口密度增大、流动加快让传染病发生和流行的机会大为增加，密集的人口让致病微生物更为便利地找到宿主，人口的迁徙流动则为病菌在宿主之间转移创造了条件，从而造成传染病流行。

⑩ [英]安德逊：《英国人眼中的大清王朝》，第208页，费振东译, 群言出版社2001年版。

⑪ 朱云成：《中国人口(广东分册)》，第56—57页，中国财政经济出版社1988年版。

2.传染病暴发与流行

到清朝后期，随着广州城市发展，城市卫生设施与组织已经远远不能满足管理需求，消化垃圾和废弃物的能力和速度已经明显滞后于现实。具体表现为城市人烟稠密，街道逼窄，脏乱不堪；排水主要通过明渠和渗井，明渠年久容易堵塞，渗井则容易饱和，导致“雨水、污水沿街而流，臭气四溢”“渗井污水溢上地面、弄得满屋污臭”^⑫；饮用水源遭到生活垃圾污染严重不洁等。这些因素不断恶化，造成传染病频繁发生流行，城市公共卫生危机逐渐加深，矛盾逐渐积累并朝着关键节点的阀值不断发展，为最终广州公共卫生制度突变提供了机会。

⑫ 广州市地方志编纂委员会编：《广州市志》(第3卷)，第206页。

1820年霍乱登陆珠江口，并在1820、1822、1823年大规模流行，广州地区进入传染病高发时期。据统计，自1820年至1911年92年间，广州共发生传染病流行48次，年均发生率约为0.52次，其中1876年至1911年36年间达到41次，平均每年超过一次。^①其中暴发鼠疫20次，霍乱10次，天花3次，三者共占这一时期传染病总数的69%。1894年的鼠疫是其中危害最大的，据广州老中医易巨荪称：“甲午(1894年)吾粤鼠疫流行……起于二月，终至六月。疫疾初来，先死鼠后及人，有一家而死数人者，有全家死绝者，死人十万有奇。”J. F. Wales也称：“此次(1894年鼠疫)流行死亡的总人数不确知，许多观察家估计在这个150万人口的城市中约死十万人。这个数字有些夸大了，可能约有七万人。”^②这次鼠疫直接引发了城市公共卫生管理的变革，成为广州近代公共卫生制度变迁的关键节点。

① 赖文、李永宸：《岭南瘟疫史》，第831—868页，广东人民出版社2004年版。

② 冼维逊：《鼠疫流行史》，第203页，广东省卫生防疫站1989年版。

二   关键节点的影响

第一，促进医学进步。伍连德指出：“1894年在香港、广州及其附近区域由陪斯忒所造成之惨局，情形固属严重，但科学方面，因而得获显著之进步，考世界大事纪年中，有‘陪斯忒杆菌发现于香港’之记录。”^③

③ 伍连德、郭佐国：《中国之瘟疫与陪斯忒》，载《公共卫生月刊》1936年第1卷第10期。

1894年广州鼠疫很快就传播到香港，面对严重的疫情，一筹莫展的港督向国际社会求援。十九世纪晚期，细菌学的黄金时代刚刚揭幕，1894年疫情正是验证“微生物致病说”的良机。日本人北里柴三郎(Kitasato Shibasaburo 1852—1931)、法国人耶尔森(Yersin 1863—1943)先后带着各自的研究团队抵达香港进行研究。通过解剖观察，耶尔森这样描述他的镜检所见：“腹股沟淋巴结髓总是含有大量又短又粗的杆菌……有时候，杆菌好像被一个荚膜包住。在病人的腹股沟和淋巴结中，能够找到大量的这种杆菌。杆菌也常见于血液中，但不如腹股沟和淋巴结上多，而且也只是十分严重、十分急骤的病例才有。”^④鼠疫致病的原因第一次呈现在人们眼前。1897年，东京卫生学院的绪方正规首先提出老鼠身上的跳虱带有致病性生物，而且可传染给人类。1898年，法国流行病学家席孟德确定了“老鼠—跳虱—人”的传播途径。至此，曾在人类历史上肆虐好几个世纪的鼠疫之谜被揭开，人类对鼠疫的防治进入了新的阶段。耶尔森在结束香港的调查研究之后返回法国，从事鼠疫血清研究，1896年广州再度暴发鼠疫，6月耶尔森为神学院的一位谢姓学生患者注射了血清，成功治愈了该学生，这是人类历史上首次以血清治疗鼠疫的记录。^⑤当时《申报》也对此有报道：“香港来电云：有法国医生叶丽生(即耶尔森)者，新得医治疫症之法，适当广东发疫，有一人曾经医愈，旋赴厦门，治愈二十余人，现在仍须返至香港，大行医术，像港中人得以起死回生云。”^⑥

④ 余凤高：《传染病：从猖獗到颓败》，第171-172页，山东画报出版社2003年版。

⑤ 张之杰：《点石斋画报·医疫奇效》，载《中国科技史杂志》2008年第29卷第1期。

⑥《治疫新法》，见《申报》，1896-07-16。

因此，1894年的鼠疫是鼠疫流行史上的一道分水岭。在此之前，人们对鼠疫致病原因、传染方式的认识是模糊甚至错误的，对鼠疫的治疗处于探索时期；而在1894年以后，鼠疫杆菌被发现，鼠疫传播途径开始明了，人们开始研制血清有效地治疗鼠疫。

第二，公共卫生观念转变。1894年鼠疫造成严重的公共卫生危机，使广州当局开始重新审视传统城市卫生，提出了近代城市公共卫生管理的设想。当时在广州的郑观应就说：“每值夏秋之际，奇疴暴疫，传染为灾。此非尽天气之时行，亦由地方不洁所致。盖城厢内外，无论通衢隘巷，类多粪草堆积，小则壅窒里闸，大则积若丘陵，污秽之物，无所不有。设遇霪雨初霁，晴晖烁照，郁浊之气，氤氲上冲，燥温互攻，行人感而成疾，辗转播染，疫疠之症所由来也。”他指出广州城市环境卫生恶化是传染病流行的根源，批评政府在公共卫生管理上的缺失，“此(奇疴暴疫)，固足为地方上之灾，实亦有地方者之责”，并提出“诚得当道者为之提倡申卫生之要旨，谕饬南、番两县，暨各段保甲、巡缉委员，严勒各街坊董事、地保等，务将各街堆积一律清除”，^⑦这可以说是广州城市卫生行政管理的初步设想。

⑦ (清)郑观应：《劝广州城厢内外清除街道粪草秽物公启》，见李毓澍：《近代史料丛书汇编》第一辑《盛世危言后编》(一)，第508—509页，(台北)大通书局1969年版。

19世纪后期，随着国门被打开，有识之士主动向西方学习，逐渐了解传染病的致病原理、现代的公共卫生概念，当时的精英阶层认识到“传染病的发生和流行，并非仅仅是单纯的致病微生物和感染者互动的生物病理现象，它还与其他众多的社会因素息息相关”^①。此外，19世纪中叶以后，随着外力入侵，清季几近出现亡国灭种的危局，有识之士认为，欲实现保种强种，必须讲求卫生，培养健康强壮的国民。上海广智书局在《最近卫生学》的发行广告中声称，“夫欲保国必先强种，而强种之术，舍人人自解卫生，自能卫生，其道无由。吾国自医学失传，卫生一事，阙而不讲，此国民体格所以日趋于弱也”^②；时人认为，“今天下竞言强国矣，而不知种类积弱则不能强其身，即不能强其家，又安能以强其国”^③；只有“普及卫生思想，是以国民保天然之寿，乡堡少瘟疫之灾，家国享久远之幸福。体强则志强……种类于是乎强”^④。在这样的特殊时代背景下，公共卫生承载了人民健康和国家强盛等重大使命，成为当时的民族主义者的诉求，一部分民族主义者或者是受民族主义影响的知识分子逐渐成为公共卫生制度的行动者，开启了近代广州公共卫生制度的转化。

① 张泰山：《民国时期的传染病与社会——以传染病防治和公共卫生建设为中心》，第258页，社会科学文献出版社2008年版。

②《最近卫生学》，见《时报》，1904-08-23。

③《广布卫生书籍以强种类说》，载《东方杂志》1904年第1卷第8期。

④ 《论说·论奉省宜整顿医学考究卫生》，见《盛京时报》，1906-12-05。

三   近代广州公共卫生制度突变

在日益频繁的传染病的冲击下，传统广州卫生制度逐渐显现出弊端，而1894年暴发的特大鼠疫，使人们得到了惨痛教训，让政府对于公共卫生危机有了更深的认识。政府痛定思痛，一改原来放任城市卫生管理的做法，开始把城市公共卫生当成自己的责任，进行统一规划并形成一种社会动员式的运作，开始了广州城市公共卫生事业的实践，近代广州公共卫生制度的新突变也由此开始。

1.移植与发端

基于近代西方医学的公共卫生事业是一种舶来品，与中国传统社会通过社会力量进行的带有慈善性质的卫生活动有显著区别，其肇始于清末新政时期对于日本警察制度的移植。1901年(光绪二十七年)，清廷颁布上谕，令各地实施警察制度，第二年，署理两广总督德寿、广东巡抚李兴锐会衔下令筹办巡警，抽拨2 000人“交局训练”“省垣办理有效再行逐渐推广”。^⑤1903年3月，广东巡警总局开始创办，选址在老城小北的飞来庙内，这是广东创办现代警察制度之始。1907年，参考“日本东京警视厅及京城南北洋现行章程，斟酌粤省目前情形，将总局应办事务分为总务、警政、警法、卫生四科”，在卫生科下设置清洁、医务及医学三课。其中，清洁课负责关于扫除街道、修濬沟渠章程之规定及执行，清道员役之委用支配，传染病的预防，饮食及其他物品器具之检查，禁止居民铺户倾泼秽物污水、由犯人清理街道，禁止贩卖疫兽、死兽；医务课负责巡士等体格之检验，途上急病及罹受灾难者的救护，在局员弁丁役疾病之诊察，拘留者疾病之诊查，有精神病者之监护疗治，公众卫生及工场卫生之稽查；医学课负责管理公私立医院之检查、研究各种病情之发生及检索微菌等、医院娼妓病院之设立考核。^⑥

⑤ 《改设巡警》，见《香港华字日报》，1903-01-09。

⑥ (清)广东巡警总局编：《广东巡警总局章程》，见陈建华、曹淳亮主编：《广州大典》，第三十七辑·政书类，第四十四册，第11、15—16页。

1907年7月，清廷下令将各省巡警总局裁撤改为巡警道。1908年，广东巡警道成立，巡警总局改为警务公所，下设总务、行政、司法及卫生四科。其中，卫生科下设保健、医务及清洁三股：保健股掌管检查饮食物品、屠场畜舍及一切戒烟事项，医务股掌管检查公私医院、医生、稳婆、药肆、药品及调查死亡人数、诊查员役犯人病症等事项，清洁股掌管扫除道路、修濬沟渠、改良厕所、雇佣支配清道伕等事项。^⑦

⑦ (清)李宝祥、周万里编：《宣统元年广东警务公所统计书(第二次)》，第2—4页，粤东编译公司铅印本1910年版。

民国成立后，广东警务公所改为广东省城警察厅，管理广州市的治安，由陈景华任厅长；民国二年(1913年)又成立广东省全省警务处，负责全省其他县市的警政管理，陈景华兼任处长。省城警察厅多次布告，行使卫生管理职能。例如，要求发生病疫的街道必须打扫疫屋及收集死鼠以消除鼠疫；为节省开支，命令犯人清扫街道；取缔屠户私宰及私售病死猪肉；取缔堕胎药、迷药等非法药物以及庙宇司祝胡乱开药等行为；要求医生、妇产士、药剂师等必须向政府注册；要求警察严格查察清道伕是否确实清扫；市区医院及留产所，遇有病人死亡或婴儿出生时，必须向当地警局申报；公布《规定官柩寄庄之办法》，要求棺材店必须将死者姓名、性别、年龄、住址等查明申报，并要求丧家限期安葬。^⑧

⑧ 沈晓敏：《清末民初的广东警察》，载《广东史志》2001年第2期。

从清末到民国，广州引入警察制度，经历了从巡警总局到警务公所再到省城警察厅的演变，无论在哪个时期，公共卫生事务管理都是警察职能之一。警察机构设立后，颁布了一系列城市卫生管理法规，尽管这一时期机构多有变化，但却开创了城市公共卫生管理的新时代，为此后广州卫生行政的发展奠定了基础。由于此时政局更迭、经费短缺，很多卫生法规并未能完全贯彻；而且作为警察机构的一个组成部分，此时的卫生机构从属于警察机构，不具备独立的行政职能，也制约了其职能的发挥，这也是清末民初广州城市公共卫生并无明显改善的重要原因。

2.演变与转化

1921年，广州市政厅成立，警察厅改为市公安局，原来隶属于警察厅的卫生课划出，单独设立卫生局，管理全市卫生行政事宜。这是中国地方最早建立的市级独立卫生行政机关，标志着广州市卫生行政得以脱离警察体制而独立运行，专业有效地开展业务。广州市首任市长孙科由于“留美有年，夙专研各国市政”而被推举起草《广州市暂行条例》，他认为，城市卫生管理以自来水供给和垃圾、排泄物的清除最为重要，为预防传染病，必须重视自来水供给，设立暗渠排放秽物，每日派员清除固体废物。他说：“吾国都市从不讲求改善，然于卫生一道，其可不特别注意，以稍合与人之生活乎？”^①在组建第一届政府时，孙科提名留美医学公共卫生博士胡宣明为首任卫生局长，开了专业技术人员充任卫生部门领导的先例，为以后卫生局局长的任命奠定了基调，其后如李奉藻、司徒朝、史逸、何炽昌等，都是留学海外的专业技术人才。卫生管理机构人员专业化为广州公共卫生事业的演进奠定了基础，在他们的推动下，广州公共卫生制度开始了与本土特点相结合的制度转化过程。

① 孙科：《都市规划论》，见《孙科文集》，第一册，第227—228页，(台北)商务印书馆1970年版。

根据《广州市暂行条例》规定，卫生局主要掌管如下事务：“1.清除市街垃圾；2.掌管公立市场、浴场及取缔酒楼、食馆、戏院、厕所；3.管理市民生死婚嫁注册及办理户口调查；4.取缔医生及药房之营业并监督私立病院；5.管理市立检疫所及各种传染症病院、疯狂院；6.其他关于公共卫生事项。”^②卫生局下设洁净、防疫、统计、教育四课。不久，因为经费紧绌，裁撤教育、统计二课，将该二课职责归于防疫课，旋改为教育股、统计股。为了便于办理卫生行政事务，将全市划分为六个卫生区，实行分区管理，遴选医务人员以主其事，“卫生行政，颇收指臂之效”^③。还设立卫生顾问团，聘请中外名医12人以备顾问。

② 李宗黄：《新广东观察记》，第3—4页，商务印书馆1922年版。

③ 邓真德：《广州市卫生行政之检讨》，第11页，广州市政府卫生局1935年版。

1927年9月，广州市政府决议“将原卫生局洁净课所管的关于清除垃圾、掩埋死婴死鼠、当街便溺及妨碍洁净之取缔及其他洁净事项划归公安局管理。而淋洒马路、厕所建设及取缔事项和旅馆、民房、商店、猪牛栏不合卫生须取缔等事项仍由卫生局管理”^④。卫生局奉令改组，下设保健、防疫、医务三课和警察、取缔、检查、防疫、教育、统计六股。1930年11月，卫生局内增设清理股，专门办理全市粪溺事务；至1935年2月，裁撤清理股，另设清理粪溺专员以主理此项事务；1935年5月，卫生局再次改组，分为秘书处和第一、二、三课，下置防疫、取缔、检查、卫生警察、医务、卫生教育等六股。同时，广州市政府还在卫生局内增设督察处，负责取缔妨碍卫生事项。

④ 《令公安卫生局关于洁净课事务分隶卫生公安两局办理》，广州市档案馆：资-政-580-270/279。

在机构不断完善的同时，广州市卫生局先后颁布了洗衣店营业规则12条、洗发店规则、牛奶店规则、酒楼饭店规则等11种规则，公共卫生工作不断取得进展。以1924年卫生局统计为例：一年来洁净课共计清理垃圾114万余担，开展捡拾死鼠、埋葬死婴、取缔戏院、改良厕所、征收洁净费等工作；该年度广州发生鼠疫，防疫课熏洗疫屋、隔离病人、实行交通检疫等以扑灭疫情，赠种牛痘数万例，此外开展取缔食品、化验饮料、限制庄房、检验疯人等工作；统计股注册产科牙科医生180余起、药剂师配药生看护士司药生1 280余起，检查中西医生执照150余起；教育股汇编《卫生年刊》分发各单位，撰写了《洁净论说》《防疫论说》等进行宣传。^⑤卫生局所为涵盖了城市公共卫生工作的各个方面，由于各项工作均取得成效，时人认为“广州街道之清洁，就余往日于国内所见各地者，实罕其匹”^⑥，“成绩之卓越……大有模范全国之势”^①。

⑤ 伍榜：《广州市卫生局十三年进行概况》，广州市档案馆：资-政-575。

⑥ 黄炎培：《一岁之广州市》，第60页，商务印书馆1922年版。

① 李宗黄：《模范之广州市·序言》，第2页，商务印书馆1929年版。

广州市卫生局成立后，移植而来的公共卫生制度开始在地化，专业技术人才进入卫生局成为决策者，按照现代公共卫生的要求进行组织建设，建立起一套完整的层级化的卫生行政制度，引领了制度转化。新的公共卫生思想与广州本地情况相结合，形成了一整套的认知范式与规范框架，成为制度变迁的动力。1925年8月卫生警察队成立，具有专业技能的卫生警察将制度落实到日常城市管理中，字面的制度转化为日常运作的社会规范，有效地推动了城市公共卫生的发展进程。

五.   结语

近代广州公共卫生制度变迁实际上是受制度环境影响的复杂过程，也是制度环境和行动者综合作用的结果，它既受已有制度路径依赖的限制，也受社会宏观环境的制约，尤其是受技术变迁的影响。在不同阶段，不同的行动者遵循着各自的制度逻辑展开互动和博弈，推动了近代广州公共卫生制度变迁。

第一，近代广州公共卫生制度变迁在制度存续的正常时期和关键节点时期都表现出较强的路径依赖特征，外部环境的剧变促使行动者剔除处于“路径锁定”状态的制度，优化公共卫生的制度供给，促使制度变迁的发生。传统城市管理者长久以来将公共卫生管理排除在外，依靠民间组织和传统卫生设施维持城市的环境清洁，并在相当长的时间内保持了发展的稳定性，造成了近代广州公共卫生制度变迁的路径依赖。民间组织和个人依据传统的经验管理城市卫生，此时的卫生制度设计虽然并不完美甚至有相当的缺陷，但其在时间序列上占有优势，并在长期的发展中不断强化，形成了制度发展中的闭锁状态。随着环境的变化，原有的制度逐渐不适应城市发展的需求，在内外矛盾的推动下朝着制度变迁的关键节点发展，1894年广州特大鼠疫成为外在关键推动力，使得这一过程达到了制度变迁的阀值顶点，触发了近代广州公共卫生制度的突变。

第二，近代广州公共卫生制度变迁是一个渐进的过程。这一演化的进程显示了近代中国制度建设的特征：行动者根据自身需要，积极向外学习，移植、引进新制度，表现出主动求变的心态；随后移植而来的制度开始了在地化的过程，以适应本土特点。晚近广州政府面对传染病暴发带来的公共卫生危机时，移植了近代警察制度，这是近代广州政府管理公共卫生事务之始。从当时的环境来看，移植而来的制度并没有专业的科学知识体系作为基础，组织机构也只是警察机构的分支，处于边缘地位，难以与广州本土实际有效融合，此时的公共卫生行政仅停留在罚款和取缔的阶段，只是一种消极的约束行为，收不到预期的效果。持续的传染病暴发流行的冲击，促使公共卫生制度趋向完善。从全国范围来看，1910年东北大鼠疫引发了国家对防疫的重视；1917年山西、绥远鼠疫促成了中央防疫处的设立，公共卫生逐渐得到重视，伍连德就指出:“天灾之流行，时疫之传染，非个人之智能所能抵御也，必赖公共卫生以防止之。”^②传染病直接影响广州公共卫生制度的变迁，成为制度变迁的外在推动力。

② 伍连德:《对于中央医院之感言》，载《中华医学杂志》1917年第3卷第4期。

第三，科学技术的更新成为制度变迁的重要因素。20世纪20年代，随着预防医学的发展，公共卫生与传染病的关系逐渐为人所熟悉，公共卫生领域新的知识和技术日益被认可。在这样的背景下，广州市政厅成立后设立了卫生局，卫生机构摆脱了原来作为警察局附属的命运得以独立，具有相关知识背景的人士成为制度的行动者，知识与权力相结合，确立了行动者们关于公共卫生事务的话语权，以近代医学知识为指导，引领了公共卫生制度的变迁。在专业人士的设计下，公共卫生行政开始确立，着眼于街道清洁、医疗服务、疫病防治、卫生统计等服务，公共卫生管理日益为广大市民所接受，成为城市管理制度体系中不可或缺的组成部分。